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JUIL
2012

Comportements de santé chez les familles expatriées (Philippe Pierre et Franck Scola)

Philippe Pierre (sociologue) et Franck Scola (médecin) – Université Paris Dauphine

Comportement de santé et stratégies identitaires à l’étranger

Le pays de destination constitue un nouvel environnement physique, culturel, social, sociétal et éventuellement linguistique. En outre, un bouleversement s’opère à des degrés variables au niveau de chaque individu qui endosse alors un nouveau statut, celui d’étranger et possiblement d’allophone. Parfois aussi un nouveau rôle professionnel à jouer dans une entreprise ou une organisation à découvrir. Comme il a été aussi précisé, l’acte migratoire est à la fois un acte physique et psychique[1]. Les représentations et les codes culturels permettant d’interpréter l’environnement ne sont pas les mêmes pour soi que dans la population autochtone. A cela s’ajoute la rencontre avec un nouveau code linguistique, c’est-à-dire la langue officielle du pays habité, qu’il faudra apprendre et faire apprendre à ses enfants pour pouvoir communiquer sur place et mener ses apprentissages.[2]

Ainsi Philippe Pierre affirme dans le cadre d’une étude sur la mobilité internationale des cadres : « Pour comprendre les comportements des familles établies sur un sol étranger, il faut concevoir que la mobilité internationale est une expérience forte, toujours vécue différemment, selon le pays d’origine, le pays d’accueil et le degré de préparation du séjour ».[3]

Dans un regard croisé entre sociologue et médecin, nous avons débuté en 2011 une enquête auprès de familles de patients expatriés, à partir de la catégorisation sociologique proposée par Philippe Pierre de stratégies d’intégration à l’étranger de cadres expatriés. En effet, nous sommes partis de la classification des résidents à l’étranger qu’il a défini en fonction de leurs manières de vivre leur altérité en terre étrangère. Notre travail s’efforce d’analyser :

  • Les risques sanitaires spécifiques du professionnel mobile, du conjoint, des enfants,
  • Leurs attitudes face aux maladies et accidents survenant dans le pays d’accueil,
  • Leurs comportements en matière de consommation de santé,
  • Leurs difficultés dans le recours aux soins,
  • Les aspects assurantiels.

Sur la base des travaux précédents de Philippe Pierre la classification décrit cinq stratégies identitaires, c’est-à-dire cinq manières de vivre le changement de sol de résidence, cinq tentatives conscientes ou inconscientes de donner un sens ordinaire à ses propres origines et à sa propre singularité dans le cours des interactions sociales[4] :

  • Les conservateurs
  • Les convertis
  • Les opportunistes
  • Les transnationaux
  • Les défensifs

Plus conceptuellement, Philippe Pierre désigne comme stratégies identitaires la tentative interprétative chez chacun de stabilisation d’un sens ordinaire de sa propre authenticité et de sa propre singularité dans le cours des interactions sociales. Les individus ont tendance à recourir à des stratégies d’évitements des conflits en se préservant par le recours à une cohérence comportementale simple ou complexe, soit à adopter des stratégies de modération des conflits de codes. C. Camilleri illustre bien que les situations d’interactions dans lesquelles sont impliqués les individus sont diverses et multiples et infèrent des réponses identitaires également diverses. Mais ces différents éléments – ou rôles, ou identités, suivant les auteurs – ne s’assemblent pas dans une simple juxtaposition d’identités, mais sont intégrées dans un tout structuré, plus ou moins cohérent et fonctionnel. C’est ce que, dans notre propos, nous nommons « stratégies identitaires ». Dans tous les cas, la manière dont les acteurs pourront faire évoluer leurs attitudes dépend de leurs capacités à rejeter ou « à faire comme si », c’est à dire de comment ils négocient le mépris ou le dégoût que leur provoquent tels ou tels aspects d’eux-mêmes devant un milieu d’accueil antagoniste.

Les expatriés que nous nommerons conservateurs, comme le propose aussi Philippe Pierre font le choix, avec leur famille, de ne vivre qu’une seule mobilité géographique. Il s’agit, par exemple, de cadres mobiles missionnés pour des périodes courtes, de quelques mois à quelques années. Cette épreuve à l’étranger est une promotion professionnelle, un accélérateur de carrière qui sera converti ensuite pour occuper des positions plus importantes dans le pays d’origine. C’est vers le pays d’origine que le regard est tourné. Dans leur quotidien de ressortissants étrangers, ils s’attachent à conserver la langue d’origine, à continuer de pratiquer les mêmes rites et usages pratiques (en matière de cuisine, de commémoration, d’évènements sociaux, de fêtes nationales, familiales ou ethniques…).  Ces familles ont tendance à cloisonner leur monde en deux :

  • Le foyer, espace de l’intime, perçu comme absolument essentiel et sécurisant,
  • L’environnement extérieur, celui du territoire habité et de l’entreprise où l’on travaille, appréhendé plutôt comme menaçant et lieu d’épreuves répétées d’adaptation.

Les expatriés conservateurs rechercheront les occasions de rassemblement entre compatriotes, par le biais de réseaux physiques ou virtuels. Les réunions entre « semblables » leur permettent de vivre des moments d’immersion compensatrice pour faire face à l’environnement ressenti comme relativement hostile.

Ces familles ont en général peu préparé leur installation à l’étranger. C’est couramment l’employeur qui a pris en charge la gestion des questions d’hébergement, des démarches administratives, de la couverture santé et de la scolarité des enfants. Les adultes de cette catégorie éprouvent peu de curiosité à l’égard du pays d’accueil à l’exception de ce qui est indispensable pour subvenir à leurs besoins pendant leur séjour. Quant à la langue locale, ils ont rarement l’ambition de s’y perfectionner au-delà des notions minimales utiles à leurs rares échanges avec la société d’accueil.

Nous avons constaté dans le cadre de notre étude que les expatriés conservateurs tendent à ne recourir aux soins dans le pays d’accueil qu’en cas de pathologie aigue. Ils n’y effectuent pas de démarches préventives, préférant les réaliser dans leur pays d’origine. Or, en pratique, leurs séjours dans celui-ci sont si courts et occupés par d’autres activités, qu’avec le temps, ils finissent par négliger tout soin ou exploration à visée préventive (mammographie, vaccins, bilans sanguins de contrôle…). Il n’y a que pour les enfants qu’au contraire, ils consommeraient plus de prestations de santé que dans leur propre pays, car ils sont fréquemment l’objet du déplacement de leur anxiété.

En cas de nécessité d’une intervention chirurgicale, s’ils peuvent la différer et la programmer dans le pays d’origine, ils opteront préférentiellement pour ce choix. Face à un diagnostic posé ou un traitement proposé par un praticien du pays d’accueil, on observe presque constamment une volonté de comparer les décisions médicales avec celles qui auraient été prises dans leur pays. Ceci témoigne indéniablement d’une confiance limitée envers le système de santé local autant qu’un attachement idéaliste à la médecine de leur pays, quels qu’en soient le réel niveau d’après la classification objective de l’OMS.

Par ailleurs, le réseautage entre compatriotes expatriés dans la même région influence de manière décisive leurs comportements dans le recours aux soins. Parfois, l’avis d’un concitoyen installé depuis plus longtemps que soi sur le sol d’accueil sera suivi avec plus de valeur que celui d’un médecin local.

Les expatriés que nous appellerons convertis, contrairement au groupe précédemment présenté, ont plutôt fui de mauvaises conditions dans le pays d’origine et ont recherché une qualité de vie dans leur démarche d’expatriation. Et pourtant, à l’inverse des conservateurs, leurs espoirs sont dirigés vers le pays d’accueil où ils aspirent à demeurer définitivement. Après l’effort migratoire, ces hommes et femmes s’amarrent avec optimisme dans leur nouveau pays de résidence. « Ce port d’attache nourrit leurs espoirs de carrière, de bonne qualité de vie et d’avenir pour les enfants. Une démarche active de déculturation est alors effectuée, une réécriture de leur propre histoire en s’attachant à vouloir délibérément rejoindre un groupe d’appartenance » (Philippe Pierre, 2012). Quelques manifestations ostensibles en sont notamment le choix du prénom de l’enfant (à l’instar de cet enfant né en France, fils de nouveaux arrivants portugais et nommé Pierre plutôt que Pedro…).

Leur représentation du système de santé est plutôt placée sous le signe de l’admiration et de la déférence. Leur confiance envers les médecins locaux n’est pas altérée par la réticence liée à la différence de nationalité, que ce soit en situation de prévention, de pathologique chronique ou aigue. Ils ne se montrent nullement rétifs à suivre les campagnes préventives proposées dans le pays de résidence. En cas de souffrance psychologique, ils éprouvent une pudeur lorsqu’il agit de parler du passé antérieur à leur expatriation. En situation de deuil ou de maladie engageant le pronostic vital, leurs aveux confirment que comme les quatre autres catégories, ils ne sont pas « immunisés » contre le trauma migratoire. Leurs éventuels regrets, déceptions ou frustrations associés à leur installation à l’étranger seront alors volontiers exprimés dans des sanglots compulsifs, du fait que, consciemment ou inconsciemment, ils ont été dissimulés pendant toute la durée de vie dans le pays d’accueil.

Les expatriés opportunistes sont le plus souvent de jeunes gens animés dans leur expatriation par la réussite professionnelle. Ils compensent souvent un déficit de diplômes par un très fort investissement au travail et effectuent autant de missions à l’étranger que cela sera nécessaire pour promouvoir leur carrière. Le contrat psychologique à l’œuvre consiste en un très grand effort en échange d’une sécurité à long terme. Leurs attitudes en tant que ressortissants étrangers donnent l’exemple d’un monde comme scindé en deux. En effet, d’après Philippe Pierre « …selon les scènes, ils s’efforcent d’incarner un personnage qui « passe bien », renvoyant les codes culturels et linguistiques conformes au milieu. Tour à tour, ils s’afficheront « d’ici » ou de « là-bas ». Les exemples flagrants en sont l’apprentissage persévérant de la langue locale, les efforts pour y acquérir un accent proche de celui des locuteurs natifs…  Ils sont portés par l’objectif de se faire accepter partout et cherchent à jouer sur une alternance des codes culturels ». Précisons que cette catégorie est majoritairement composée, dans nos échantillons à l’étude, de sujets célibataires ou de couples sans enfants.

Leur surinvestissement au travail et leur mode de vie les exposent à des risques sur leur santé. Les conduites à risques sont fréquentes, l’emploi d’excitants ou de sédatifs est fréquent, l’automédication régulièrement observée, ainsi que les comportements sexuels à risque de MST. Ils s’avouent volontiers négligents en termes de prévention et tendent à ne recourir aux soins que tardivement, devant des pathologies dont les symptômes sont insupportables. Même s’ils ont tendance à la documentation personnelle sur leur pathologie, ils ne le font pas, contrairement aux conservateurs, par manque de confiance envers les équipes médicales locale, ni pour comparer les méthodes de soins avec celles de leur pays d’origine.

Les expatriés transnationaux ont fréquemment effectué dans leur jeunesse une partie de leur cursus d’études et des stages dans divers pays. Couramment issus de foyers au sein desquels ils ont vécu des expériences de vie à l’étranger pendant l’enfance, ils sont très souvent plurilingues et familiarisés aux changements de pays. Leur profil aide à favoriser la convivialité quels que soient les contextes culturels qu’ils côtoient[5]. Ces compétences linguistiques et interculturelles acquises dans leur vie personnelle, constituent un élément de leur curriculum vitae qu’ils veillent à convertir en qualités professionnelles pour accéder à des carrières internationales. Toutefois, cette adaptabilité aiguisée aux rencontres interculturelles ne s’oppose nullement à leur volonté d’afficher leur affiliation d’origine, celle du pays dont ils sont porteurs de la nationalité, ni même d’en afficher un patriotisme en dehors de ses frontières. Du fait de leur mobilité géographique, ils forment fréquemment des couples mixtes, puis en qualité de parents, les transnationaux aspirent avec évidence à offrir la chance d’un statut plurilingue à leurs enfants.

Leur « souplesse » intellectuelle liée à un sens aiguisé du relatif par confrontation répétée à la diversité culturelle, leur état d’acculturation, et leurs expériences majoritairement vécues en mobilité internationale font que les facteurs migratoires et transculturels n’aggravent pas leur détresse devant une maladie ou un accident sur le sol habité. Bien qu’ils puissent avoir des préférences de méthodes entre les systèmes de santé des différents pays où ils ont séjourné, ils ont généralement peu de représentations subjectives négatives suscitant un sentiment d’insécurité. Typiquement, les pièces de leur dossier médical sont consciencieusement archivées, comprenant des documents émanant de plusieurs pays. Cette catégorie étant celle de personnes les plus préparées à l’expatriation, leur gestion du séjour est soigneusement organisée. Ces qualités organisationnelles sont d’ailleurs parfois acquises dès le plus jeune âge au contact de parents eux-mêmes expatriés. Leurs démarches préventives s’alignent facilement sur celles que les autorités locales de santé leur proposent selon les risques locaux. Devant des symptômes douteux, ils consulteront suffisamment précocement un médecin. Ils forment, par ailleurs, la catégorie qui est la moins vulnérabilisée par l’acte migratoire, que ce soit au niveau physique ou psychique. Leur grande adaptabilité se situe au plan physiologique, psychologique, culturel, social et linguistique.

Les états de souffrance psychologique sont rares chez les expatriés transnationaux. A cela, plusieurs explications peuvent être citées :

  • Leur moindre vulnérabilité post-migratoire
  • Des comportements anticipateurs de tout problème
  • L’absence de sentiment d’insécurité devant le changement d’environnement
  • Une adaptabilité associée à l’acculturation
  • Une structure psychique dotée d’un fort sens du relatif, d’optimisme et de sérénité

Les expatriés défensifs adoptent, contrairement aux quatre autres groupes, une stratégie d’intégration à l’étranger plus subie que délibérée. Les défensifs apparaissent comme « en réaction » face à l’épreuve migratoire, aux conditions d’accueil dans le pays de résidence et au deuil d’avoir quitté le pays d’origine. L’impact psychique de la migration est moins marqué par le changement d’environnement que par l’acquisition d’un nouveau statut, celui d’étranger. Cette différence d’origine est même revendiquée, voire exaltée en tant que trait incontournable de l’identité. Selon Philippe Pierre, « plutôt que de fuir l’étiquette d’étranger collée par autrui et d’y réagir avec distance, les défensifs se positionnent plutôt dans un processus de sur-affirmation d’un soi déprécié. Il s’agit d’une volonté de cultiver la force d’une affiliation d’origine. Au contact de la population autochtone, ils entretiennent leurs caractéristiques culturelles pour s’en démarquer, y compris la langue d’origine. »

En cas de vive émotion, le rappel de leur origine sera systématiquement présent. Parfois il sera exprimé implicitement, d’autres fois de façon vive, démonstrative et passionnée (par exemple par des conflits avec des équipes médicales du pays d’accueil, en pointant une carence technique ou un manquement déontologique par comparaison aux praticiens du pays d’origine. Ces accusations sont parfois exprimées sous forme de courrier, d’allégation orale, at s’observent, dans des cas extrêmes, jusqu’à la violence physique. Il en sera de même face aux situations pathologiques ou des difficultés autour des soins. Leur état psychique est souvent fluctuant et toute anxiété ou mélancolie donnera volontiers lieu à des propos autour de leur histoire migratoire, de leurs souvenirs du pays heureux dans le pays d’origine. La détresse en cas de maladie et d’accident aura aussi comme motifs évoqués la nostalgie de leur pays et l’hostilité du pays habité. La faible confiance envers les équipes de soins locales pourra donner lieu à des situations conflictuelles, des ruptures de suivi ou du nomadisme médicale. Or ces trois comportements retardent et compliquent les soins et de surcroit la guérison.

En cas de deuil, de maladie chronique ou de souffrance psychique, on observe parfois chez cette catégorie un isolement personnel, familial ou communautaire.

[1] Nathan T. (-1986). La folie des autres, traité d’ethnopsychiatrie clinique. Dunod. Paris

[2] Baubet T. Moro M.R. (2009). Psychopathologie transculturelle. Paris. Elsevier Masson

[3] PIERRE P. (2003), Mobilité internationale et identités des cadres. Des usages de l’ethnicité dans l’entreprise mondialisée, Editions Sides.

[4] ibid.

[5] Lambert W.E (1977). Effects of bilingualism on the individual. Bilingualism: psychological, social and educational implications. Academic press, New York. Hornby Ed